読者からこのような切実な質問が来ました。
「なぜなぜ分析を正解に導けず上司の承認が得られません。私自身がなぜなぜ
分析を提出した経験が無く、周囲に直ぐ相談する先輩・上司がいません。
先生の模範解答を希望致します。そこから、作業者と私で勉強させて頂きます。」
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・不良原因解析＆再発防止2段階なぜなぜ分析手順書
・リスク回避のヒューマンエラー再発防止対策マニュアル
★無料サービス
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◆経緯
標準作業：撹拌機の動作終了後、必要箇所を洗浄後に次製品の撹拌開始
作業ミス：洗浄作業を行わず次製品の撹拌開始した為、異品種混入の異常発生
下記に作業者が実施した、なぜなぜ分析を表記します。
発生した問題：撹拌機ブレード洗浄忘れによる異品種混入異常
●なぜ１
なぜ標準作業を守らなかった
別作業者が手伝ってくれていたのでブレード洗浄が完了していると思い込んだ
●なぜ２
設備№2の洗浄完了してない
引継を受けたが、設備№1と感違いした
●なぜ３
勘違いした設備の洗浄［設備№1］は次班に引継いだ
●なぜ４
理由にはならないが色々な事が重なり数秒の作業を怠った
このような文章力、表現力で説明不足が多々ございます。
質問の切り口を変えてみたのですが、なぜ2からなぜ3、なぜ3からなぜ4の
箇所がつながりません。
なぜ6迄になりましたが精神的表現が多く長文になっていたので、なぜ4まで
に私が修正しました。
「なぜなぜ分析」の模範解答を教えて下さい。
という質問内容です。
◆回答
「作業ミス 洗浄作業を行わず次製品の撹拌開始した為、異品種混入異常」
という問題に対して、作業者のミスを本人が「なぜなぜ分析」を行った結果ですね。
そこから導かれるのは、「気づかなかった」「思い込んだ」「勘違いした」など
のヒューマンエラーそのものを現しているだけで、一向に真の原因にたどり着きません。
まず、当事者がなぜなぜ分析を行うのは間違いです。
管理者が行うべきです。「気づくように」「思い込まないように」「勘違い
しないような」管理方法を管理者の責任で考え、改善する必要があるのです。
それには、管理者が「三現主義」で現場・現物・現実を目の当たりにして、
どこに問題があるのかを突き止めなければなりません。文章力、表現力の
問題ではありません。
現場の状況は質問文からは十分に把握できませんが、一つのヒントとして
「前工程が遅れた関係で2台同時に作業開始」とあります。なぜ、前工程が
遅れたのでしょうか？また「別作業者が手伝って」とありますが、作業分担は
どのようになっているのでしょうか？
「前工程が遅れた」のは、工程が通常とは違う「異常状態」となっています。
その時、作業標準通りの作業は守れるのでしょうか？
「異常状態」となったとき、どのような方法で、ミスが起きないように切り
抜けるのでしょうか？これは全て、作業者の問題ではなく管理の問題です。
管理層が自らの問題と捉えて「なぜなぜ」を行う必要があるのではない
でしょうか？
「なぜなぜ」を正しく理解し実施する方法は、次回詳しく説明します。
その前に、行わなければならないのは、工程の変動によって、作業標準が守れ
ない状況が生じていることを捉え、なぜ守れないのかを、管理者が自ら現場に
行き、三現主義で原因を突き止めることが必要と思います。
②へつづく
こちら⇒ http://factorysupport.seesaa.net/article/454344290.html
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標準作業：撹拌機の動作終了後、必要箇所を洗浄後に次製品の撹拌開始
作業ミス：洗浄作業を行わず次製品の撹拌開始した為、異品種混入の異常発生
下記に作業者が実施した、なぜなぜ分析を表記します。
発生した問題：撹拌機ブレード洗浄忘れによる異品種混入異常
●なぜ１
なぜ標準作業を守らなかった
別作業者が手伝ってくれていたのでブレード洗浄が完了していると思い込んだ
●なぜ２
設備№2の洗浄完了してない
引継を受けたが、設備№1と感違いした
●なぜ３
勘違いした設備の洗浄［設備№1］は次班に引継いだ
●なぜ４
理由にはならないが色々な事が重なり数秒の作業を怠った
このような文章力、表現力で説明不足が多々ございます。
質問の切り口を変えてみたのですが、なぜ2からなぜ3、なぜ3からなぜ4の
箇所がつながりません。
なぜ6迄になりましたが精神的表現が多く長文になっていたので、なぜ4まで
に私が修正しました。
「なぜなぜ分析」の模範解答を教えて下さい。
という質問内容です。
◆回答
「作業ミス 洗浄作業を行わず次製品の撹拌開始した為、異品種混入異常」
という問題に対して、作業者のミスを本人が「なぜなぜ分析」を行った結果ですね。
そこから導かれるのは、「気づかなかった」「思い込んだ」「勘違いした」など
のヒューマンエラーそのものを現しているだけで、一向に真の原因にたどり着きません。
まず、当事者がなぜなぜ分析を行うのは間違いです。
管理者が行うべきです。「気づくように」「思い込まないように」「勘違い
しないような」管理方法を管理者の責任で考え、改善する必要があるのです。
それには、管理者が「三現主義」で現場・現物・現実を目の当たりにして、
どこに問題があるのかを突き止めなければなりません。文章力、表現力の
問題ではありません。
現場の状況は質問文からは十分に把握できませんが、一つのヒントとして
「前工程が遅れた関係で2台同時に作業開始」とあります。なぜ、前工程が
遅れたのでしょうか？また「別作業者が手伝って」とありますが、作業分担は
どのようになっているのでしょうか？
「前工程が遅れた」のは、工程が通常とは違う「異常状態」となっています。
その時、作業標準通りの作業は守れるのでしょうか？
「異常状態」となったとき、どのような方法で、ミスが起きないように切り
抜けるのでしょうか？これは全て、作業者の問題ではなく管理の問題です。
管理層が自らの問題と捉えて「なぜなぜ」を行う必要があるのではない
でしょうか？
「なぜなぜ」を正しく理解し実施する方法は、次回詳しく説明します。
その前に、行わなければならないのは、工程の変動によって、作業標準が守れ
ない状況が生じていることを捉え、なぜ守れないのかを、管理者が自ら現場に
行き、三現主義で原因を突き止めることが必要と思います。
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