工場の品質問題が発生した時、原因を究明するために、なぜなぜ分析が良く
使われています。
しかし、闇雲になぜなぜ5回繰り返しても「本当の原因」にたどり着くことは
ありません。従って、「再発防止策」も打てません。
なぜなぜ分析は、「一定の決まり」を守らなければ正しく実施できません。
不良原因解析と再発防止2段階なぜなぜ分析法
「トヨタ式なぜなぜ5回」は、大野耐一氏の著書「トヨタ生産方式」の中で
解説されています。しかしそれは、自動車の量産が始まった初期の工場で
現場指導として行われたもので、そのまま現在の工場には当てはまりません。
現場で、なぜなぜ分析を行うことはありません。
それは実務経験があれば容易に想像できます。
★ヒューマンエラーなど不良再発防止を事例で習得するセミナー
・セミナー・プログラム（東京・群馬）
★製造業の品質改善事例解説書シリーズ
・不良原因解析と再発防止2段階なぜなぜ分析法
１．工場の現場で「なぜなぜ分析」は使わない
工場で、機械が故障したり、組立ラインでポカミスが発生した時、現場の
作業者や監督者は、すぐに問題を解決し、不良が出ないように対策しなければ
なりません。
その場でなぜなぜ分析を行うことはありません。
なぜなぜ分析を使っている場面を想定してみると、セミナーで実習を行う場合
あるいは、QCサークルで活動報告書を作成しているときぐらいですね。
いづれも現場から離れた場所で、頭の訓練として使われていますが、現場で
使うツールではありません。
２．なぜなぜ分析の元祖
「なぜなぜ分析」は「トヨタ生産方式」の著者としても有名な大野耐一氏の
「なぜなぜ５回」が始まりとされています。
「トヨタ生産方式」の33ページと34ページの「なぜを5回繰り返すことが
できるか」の中に、機械が動かなくなった時の事例が説明されています。
（１）なぜ機械が止まったのか？
オーバーロードが掛かってヒューズがきれたからだ
（２）なぜオーバーロードが掛かったか？
軸受け部の潤滑が十分でないからだ
（３）なぜ十分に潤滑しないのか
潤滑ポンプが十分組み上げていないからだ
（４）なぜ十分組み上げないのか
ポンプの軸が摩耗してガタガタになっているからだ
（５）なぜ摩耗したのか
ろ過器が付いていないので切粉が入ったからだ
大野氏の解説では、「なぜの追及が足りないとヒューズの取り換えやポンプの
軸の取り換えの段階で終わってしまい、数か月後に同じトラブルが再発する」
としています。
また「五回のなぜを自問自答することによって、①物事の因果関係とか、②その
裏に潜む本当の原因を突き止めることができる」とも述べています。
大野氏が在籍した当時の工場のスタッフは、技術レベルも低く、解析能力も
なかったために、もっと深く物事を追究するようにと言う意味で、「なぜなぜ
五回」と指導したのだと思われますが、今の時代はこのような技術レベルでは
工場の生産は成り立ちません。
３．現場で原因を探る方法
機械を熟知した技術者であれば、状況を実際によく確認した上で「潤滑ポンプ
が摩耗し潤滑が十分できずオーバーロードが掛かった」それは「ろ過器が付い
ていないため切粉が入ったため」と結論づけるでしょう。
分かり易い例として、家庭で、テレビの画面が映らなくなったとします。素人
の我々は、なぜ映らないのか電源コンセント、リモコンの電池切れなど、一般
知識の範囲で一つ一つ確認する作業を行い、それでも原因が分からなければ、
電気店に修理を依頼することになります。
このことから、素人が製品の知識が全くない状態で、「なぜなぜ分析」を五回
繰り返したとしても、原因は判明しないことは容易に理解できます。
では、修理のプロならば、どのように原因を究明するでしょうか？
考えられる要因を分類し、抜け漏れが無いように列挙し、その一点一点に
ついて事実を確認しながら潰しこみを行うことが原因究明の早道です。家電
メーカーでは、故障診断、トラブルシューティングリストなど、ネットでも
公開しています。
製造工程の寸法不良や、組立不良であれば、要因を抜け漏れが無いように5M
（人、機械、方法、材料、測定）に分類列挙し、そのすべての可能性を現場
現実に沿って調べその中から原因を特定します。
機械の故障であれば、要因を操作ミス、設計ミス・製造ミス、環境要因、劣化
・寿命、メンテナンス不良などに分類し、各機能のユニットごとに、漏れが
ないように可能性をすべて検討して、その中から原因を特定します。
その際に、それぞれの不具合の種類によって、要因を抜け漏れが無いように
列挙することが重要になってきます。ヒューマンエラー、機械設備の故障、
部品の加工寸法不良など不良の種類によって、要因の分類方法は異なります。
漏れや抜けがない、これが全て！という切り口を設定します。
この考え方をMECE（ミッシー）といいます。
また、4Mや5Mで抜け漏れのない分類を行い、それぞれの要因をさらに掘り下げて
行くという論理展開は「ロジカルシンキング」という手法が用いられます。
機械のプロ、製造工程の技術者は、おのずと「MECE」「ロジカルシンキング」
の手法を身に着けているため、原因に早くたどり着けるのです。
４．再発防止を図るには？
次に大野氏が言っている、①物事の因果関係とは何か？②その裏に潜む本当の
原因とは何か？この2つの意味は何かと言うことです。
本当の原因とは、それを対策し、改善することによって、二度と同じ不良が
再発しない原因の事と考えられます。
そこで「なぜポンプの軸が摩耗したのか？」「ろ過器が付いていないので切粉が
入ったからだ」というのは、①の物事の因果関係の解明に相当します。ろ過器を
付ければ、とりあえず機械は動きます。
ただ、ろ過器を付けても、切粉が入るならば、そのうち目詰まりしてまた潤滑が
不十分となってしまいます。
なぜ機械が止まるまで何も対策されなかったのか？
逆に、機械が止まらないようにするにはどのように管理すれば良いのかという
管理の仕組み上の不備を指摘し対策しなければ、またいつか機械が止まります。
原因を見つけたと思っても、不良が再発するなら、それは本当の原因ではあり
ません。
大野耐一氏の解説では、「その裏に潜む本当の原因とは何か？」についての
詳しい記述はありませんが、当時の工場のレベルでは、因果関係を究明すること
すらできなかったために、管理の仕組みまではとても指導できるレベルでは
なかったのかも知れません。
「その裏に潜む本当の原因を突き止める」とは、ろ過器が付いていない機械を
なぜ導入したのか？機械の選定する際の基準は無かったのか？、機械の日常
点検、保守、部品交換手順、保守オペレーターの教育訓練手順などの管理の
仕組みの不備を洗い出し、指摘することです。
「なぜその不具合が発生したのか？」という因果関係が解明されたならば、次の
ステップで、「なぜその不具合発生が防げなかったのか？」という「本当の原因」
を究明されなければ、再発が防止できません。
そのことを図示すると以下のようになります。
なぜなぜ二回で、本当の原因が究明され、再発防止が図れるのです。
詳しい分析方法は、不良原因解析と再発防止2段階なぜなぜ分析法 を
参考にしてください。
![なぜ2回.jpg]()
■ 無料：製造、設計問題ネット相談
■ 無料：設計／製造不良ゼロ対策メール講座
■ 東京／群馬ものづくり品質改善セミナー
■ 工場ですぐ使える品質改善技法解説書シリーズ
■ 無料：工場ですぐ使える書式フォーマット
使われています。
しかし、闇雲になぜなぜ5回繰り返しても「本当の原因」にたどり着くことは
ありません。従って、「再発防止策」も打てません。
なぜなぜ分析は、「一定の決まり」を守らなければ正しく実施できません。
不良原因解析と再発防止2段階なぜなぜ分析法
「トヨタ式なぜなぜ5回」は、大野耐一氏の著書「トヨタ生産方式」の中で
解説されています。しかしそれは、自動車の量産が始まった初期の工場で
現場指導として行われたもので、そのまま現在の工場には当てはまりません。
現場で、なぜなぜ分析を行うことはありません。
それは実務経験があれば容易に想像できます。
★ヒューマンエラーなど不良再発防止を事例で習得するセミナー
・セミナー・プログラム（東京・群馬）
★製造業の品質改善事例解説書シリーズ
・不良原因解析と再発防止2段階なぜなぜ分析法
１．工場の現場で「なぜなぜ分析」は使わない
工場で、機械が故障したり、組立ラインでポカミスが発生した時、現場の
作業者や監督者は、すぐに問題を解決し、不良が出ないように対策しなければ
なりません。
その場でなぜなぜ分析を行うことはありません。
なぜなぜ分析を使っている場面を想定してみると、セミナーで実習を行う場合
あるいは、QCサークルで活動報告書を作成しているときぐらいですね。
いづれも現場から離れた場所で、頭の訓練として使われていますが、現場で
使うツールではありません。
２．なぜなぜ分析の元祖
「なぜなぜ分析」は「トヨタ生産方式」の著者としても有名な大野耐一氏の
「なぜなぜ５回」が始まりとされています。
「トヨタ生産方式」の33ページと34ページの「なぜを5回繰り返すことが
できるか」の中に、機械が動かなくなった時の事例が説明されています。
（１）なぜ機械が止まったのか？
オーバーロードが掛かってヒューズがきれたからだ
（２）なぜオーバーロードが掛かったか？
軸受け部の潤滑が十分でないからだ
（３）なぜ十分に潤滑しないのか
潤滑ポンプが十分組み上げていないからだ
（４）なぜ十分組み上げないのか
ポンプの軸が摩耗してガタガタになっているからだ
（５）なぜ摩耗したのか
ろ過器が付いていないので切粉が入ったからだ
大野氏の解説では、「なぜの追及が足りないとヒューズの取り換えやポンプの
軸の取り換えの段階で終わってしまい、数か月後に同じトラブルが再発する」
としています。
また「五回のなぜを自問自答することによって、①物事の因果関係とか、②その
裏に潜む本当の原因を突き止めることができる」とも述べています。
大野氏が在籍した当時の工場のスタッフは、技術レベルも低く、解析能力も
なかったために、もっと深く物事を追究するようにと言う意味で、「なぜなぜ
五回」と指導したのだと思われますが、今の時代はこのような技術レベルでは
工場の生産は成り立ちません。
３．現場で原因を探る方法
機械を熟知した技術者であれば、状況を実際によく確認した上で「潤滑ポンプ
が摩耗し潤滑が十分できずオーバーロードが掛かった」それは「ろ過器が付い
ていないため切粉が入ったため」と結論づけるでしょう。
分かり易い例として、家庭で、テレビの画面が映らなくなったとします。素人
の我々は、なぜ映らないのか電源コンセント、リモコンの電池切れなど、一般
知識の範囲で一つ一つ確認する作業を行い、それでも原因が分からなければ、
電気店に修理を依頼することになります。
このことから、素人が製品の知識が全くない状態で、「なぜなぜ分析」を五回
繰り返したとしても、原因は判明しないことは容易に理解できます。
では、修理のプロならば、どのように原因を究明するでしょうか？
考えられる要因を分類し、抜け漏れが無いように列挙し、その一点一点に
ついて事実を確認しながら潰しこみを行うことが原因究明の早道です。家電
メーカーでは、故障診断、トラブルシューティングリストなど、ネットでも
公開しています。
製造工程の寸法不良や、組立不良であれば、要因を抜け漏れが無いように5M
（人、機械、方法、材料、測定）に分類列挙し、そのすべての可能性を現場
現実に沿って調べその中から原因を特定します。
機械の故障であれば、要因を操作ミス、設計ミス・製造ミス、環境要因、劣化
・寿命、メンテナンス不良などに分類し、各機能のユニットごとに、漏れが
ないように可能性をすべて検討して、その中から原因を特定します。
その際に、それぞれの不具合の種類によって、要因を抜け漏れが無いように
列挙することが重要になってきます。ヒューマンエラー、機械設備の故障、
部品の加工寸法不良など不良の種類によって、要因の分類方法は異なります。
漏れや抜けがない、これが全て！という切り口を設定します。
この考え方をMECE（ミッシー）といいます。
また、4Mや5Mで抜け漏れのない分類を行い、それぞれの要因をさらに掘り下げて
行くという論理展開は「ロジカルシンキング」という手法が用いられます。
機械のプロ、製造工程の技術者は、おのずと「MECE」「ロジカルシンキング」
の手法を身に着けているため、原因に早くたどり着けるのです。
４．再発防止を図るには？
次に大野氏が言っている、①物事の因果関係とは何か？②その裏に潜む本当の
原因とは何か？この2つの意味は何かと言うことです。
本当の原因とは、それを対策し、改善することによって、二度と同じ不良が
再発しない原因の事と考えられます。
そこで「なぜポンプの軸が摩耗したのか？」「ろ過器が付いていないので切粉が
入ったからだ」というのは、①の物事の因果関係の解明に相当します。ろ過器を
付ければ、とりあえず機械は動きます。
ただ、ろ過器を付けても、切粉が入るならば、そのうち目詰まりしてまた潤滑が
不十分となってしまいます。
なぜ機械が止まるまで何も対策されなかったのか？
逆に、機械が止まらないようにするにはどのように管理すれば良いのかという
管理の仕組み上の不備を指摘し対策しなければ、またいつか機械が止まります。
原因を見つけたと思っても、不良が再発するなら、それは本当の原因ではあり
ません。
大野耐一氏の解説では、「その裏に潜む本当の原因とは何か？」についての
詳しい記述はありませんが、当時の工場のレベルでは、因果関係を究明すること
すらできなかったために、管理の仕組みまではとても指導できるレベルでは
なかったのかも知れません。
「その裏に潜む本当の原因を突き止める」とは、ろ過器が付いていない機械を
なぜ導入したのか？機械の選定する際の基準は無かったのか？、機械の日常
点検、保守、部品交換手順、保守オペレーターの教育訓練手順などの管理の
仕組みの不備を洗い出し、指摘することです。
「なぜその不具合が発生したのか？」という因果関係が解明されたならば、次の
ステップで、「なぜその不具合発生が防げなかったのか？」という「本当の原因」
を究明されなければ、再発が防止できません。
そのことを図示すると以下のようになります。
なぜなぜ二回で、本当の原因が究明され、再発防止が図れるのです。
詳しい分析方法は、不良原因解析と再発防止2段階なぜなぜ分析法 を
参考にしてください。
■ 無料：製造、設計問題ネット相談
■ 無料：設計／製造不良ゼロ対策メール講座
■ 東京／群馬ものづくり品質改善セミナー
■ 工場ですぐ使える品質改善技法解説書シリーズ
■ 無料：工場ですぐ使える書式フォーマット